Registre personnes fragiles isolées

Il est nécessaire de remplir 1 formulaire par personne du foyer

Civilité

Madame

Monsieur

Nom

Prénom

Adresse

Code Postal

Ville

Téléphone

Courriel

Je sollicite mon inscription en qualité de personne :

âgée de 65 ans et plus

âgée de plus de 60 ans, reconnue inapte au travail

handicapée

suivie pour une pathologie aiguë, chronique ou longue durée

Je déclare Bénéficier de l’intervention des services suivants :

Service de maintien à domicile

Service de soins infirmiers à domicile

Service de téléassistance

Autres service à domicile

Suivi hospitalier ou médical

Merci de préciser les noms et téléphones des services d'intervention

Personne de mon entourage à prévenir en cas d’urgence (Nom, prénom et téléphone des personnes)

J’atteste avoir informé et recueilli le consentement explicite et univoque des personnes concernées pour être contacté(e) en car d’urgence. L’exactitude des informations communiquées dans la présente demande. Qu’il m’appartient de signaler au CCAS toute modification concernant ces informations. Cette inscription est facultative. La radiation peut être effectuée à tout moment sur simple demande.

Fait à Locmiquélic le

Document signé

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